AUTORISATION PARENTALE et QUESTIONNAIRE SANTE
Date du jour : 15/03/2026

Nom de l'enfant

Prénom de l'enfant

Sexe

Date de naissance

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant... Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété.
La date de validité du Questionnaire doit être ≥ à la date de la course.
Durée de validité : 6 mois | Valide jusqu'au : 15/09/2026
Depuis l'année dernière
Es-tu allé(e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
As-tu été opéré(e) ?
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir ?
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents obligeant à interrompre un entraînement ou une compétition ?
As-tu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
As-tu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations ?
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours ?
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
Depuis un certain temps (+ de 2 semaines)
Te sens-tu fatigué(e) ?
As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent ?
Sens-tu que tu as moins faim ?
Te sens-tu triste ou inquiet ?
Pleures-tu souvent ?
Ressens-tu une douleur ou un manque de force (blessure) ?
Questions à faire remplir par tes parents
Quelqu’un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l’âge de 50 ans ?
Êtes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ?
Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ?
Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voir avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) Mr ou Mme représentant légal, autorise l'enfant à participer à la course DINGUE DE BOUE.

Fait à : Le :

Signature (Optionnelle) :