Autorisation Parentale - Dingue de Boue

* Champs obligatoires

Ce justificatif est à compléter, signer par le représentant légal et envoyer à l'organisation.

Autorisation parentale pour la participation à DINGUE DE BOUE

Je soussigné(e) Mr ou Mme (représentant légal) *

(adresse complète) *

agissant en qualité de *

autorise la personne mineure (nom - prénom) * née le *

à participer à l’événement "DINGUE DE BOUE" qui se tiendra le 08/06/2025 à PERNES LES FONTAINES (84).

N° Tél. * et Email * du repésentant légal

Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant et dégage l’organisateur de toute responsabilité en cas d’accident physiologique immédiat ou futur.

Questionnaire santé * Je certifie que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative. A défaut, la fourniture d'un certificat médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique de l’athlétisme ou de la discipline concernée datant de moins de six mois est obligatoire.

lien vers le questionnaire santé

Fait à : * le *

Signature :

L'autorisation parentale doit être accompagnée obligatoirement :

d'un questionnaire relatif à son état de santé dont le contenu est précisé par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé des sports renseigné conjointement par l’athlète et les personnes exerçant l'autorité parentale.

Les personnes exerçant l'autorité parentale sur le mineur attestent que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative.